Proiectii si Recomandari Privitoare la Infectia cu SARS-CoV-2 in Romania (19 Septembrie 2020)

19-Iulie-2020 | Valentin Parvu, PhD Statistica | Dr. Emilian Popovici, Vicepreședinte Societatea Romana Epidemiologie
 

Investigatiile statistice si epidemiologice facute de noi au ca scop furnizarea de informatii corecte populatiei si in special autoritatilor asupra unor posibile evolutii, pentru facilitarea pregatirii unor seturi de masuri care sa duca la un control cat mai eficient al infectiei Covid 19 pe teritoriul tarii noastre.

Proiectii Anterioare

In urma cu o luna aratam proiectii despre cum ar putea evolua epidemia in Romania pentru diferite scenarii de transmisibilitate ale virusului (https://www.graphs.ro/articol_tendinte_mobilitate.php). Cresterea numarului de cazuri zilnice a urmat in general Scenariul 2 (Rt = 1.1), cu o acceleratie a cresterii in ultimele aproximativ 10 zile. Corespunzator, cresterea in transmisibilitate cu Rt apropiindu-se de 1.2 a inceput a fi observata de la sfarsitul lui Iunie/inceputul lui Iulie (https://www.graphs.ro/covid_r_ann.php).

 
Figura 1. Evolutia observata dupa 14 Iunie a urmat in general Scenariul Rt = 1.1, cu o acceleratie in ultimele 1-2 saptamani inspre Rt = 1.2

Proiectii 19-Septembrie

Proiectiile pentru urmatoarele 2 luni, pana pe 19 Septembrie, au fost facute folosind datele publice disponibile pana la 18 Iulie. In ultimele 2-3 saptamani s-au schimbat procedeele de externare a pacientilor (pacienti sunt externati dupa 10 zile daca raman asimptomatici), iar unii pacienti au inceput sa fie externati la cerere. Aceste schimbari au dus la o scadere a numarului de pacienti activi (estimati acum la cazurile noi din ultimele 22 zile fata de 25 zile cat erau in urma cu o luna). De asemenea, au dus la o crestere a numarului de cazuri noi. Aceasta se datoreaza, in parte, numarului crescut de persoane contagioase prezente in populatie, si posibil datorita cresterii transmisibilitatii.

Este de asemenea recunoscut faptul ca atunci cand epidemia este in crestere, numarul de internati ATI este un indicator care intarzie cu cateva zile fata de evolutia cazurilor noi (cresterea ATI din valul 2 a inceput in jur de 11 Iunie, pe cand cazurile noi au inceput sa creasca din prima saptamana din Iunie). Internatii ATI au fost estimati pentru aceasta proiectie la 3.4% din pacientii activi din urma cu 8 zile (pacientii activi au fost estimati a fi pacientii cumulati pe 22 zile).

 
Figura 2. Proiectii pentru 5 numere efective de reproductie Rt asumate a ramane constante pana la 19 Septembrie

Numarul bazal de reproductie efectiv s-a aflat in general in jur de 1.1 de la inceputul lunii Iunie. Au existat cresteri periodice la 1.2, si scaderi temporare in jur de 1 datorate raportarilor mai mici de Duminica/Luni (https://www.graphs.ro/covid_r_ann.php).

Daca indicele de transmisibilitate Rt ramane in jur de 1.1, un numar de aproximativ 2604 cazuri noi vor aparea pe 19 Septembrie. Numarul de internati ATI in acel moment este estimat in jur de 1578. Pentru scenariul mai grav cu Rt = 1.2, numerele ar fi si mai mari.

Restrictii si Masuri Luate de Tari in Situatia Romaniei

Au fost selectate tari din OCDE (https://www.oecd.org/about/document/list-oecd-member-countries.htm) in care pe data de 12-Iulie 2020 aveau nevoie de actiuni pentru a aduce epidemia COVID19 sub control conform https://www.endcoronavirus.org/countries: Romania, Australia, Cehia, Israel, Japonia, Luxemburg, Mexic, Polonia, Portugalia, Suedia, Turcia, SUA. Cu exceptia SUA, care e structurata mai degraba ca 50 de state separate, celelalte 10 tari au fost comparate cu Romania in ceea ce priveste restrictile guvernamentale si masurile de sanatate publica luate recent. Datele au fost preluate pe 12 Iulie de la proiectul Blavatnik School of Government din cadrul Universitatii Oxford.

Restrictii (C) si Masuri de Sanatate Publica (H) Nivele posibile (ultimul din perioada 15 Iunie – 12 Iulie). Nivel Romania subliniat. Tari la nivel mai inalt/strict decat Romania Tari la acelasi nivel cu Romania Tari la nivel mai jos decat Romania (sau date indisponibile)
C1. Inchideri scoli si universitati (regional/local sau national)
  1. nici o masura
  2. recomandari inchidere
  3. inchideri obligatorii pentru anumite categorii
  4. inchidere generala
 Australia, Mexic, Turcia Polonia Cehia, Israel, Japonia, Portugalia, Suedia, Luxemburg
C2. Inchideri locuri de munca (regional/local sau national)
  1. nici o masura
  2. recomandari inchidere (sau munca de acasa)
  3. inchideri obligatorii pentru anumite categorii/sectoare
  4. inchidere generala, cu exceptia categoriilor esentiale
 Australia Israel, Polonia, Portugalia Cehia, Luxemburg, Mexic, Suedia, Turcia, Japonia
C3. Anularea evenimentelor publice (regional/local sau national)
  1. nici o masura
  2. recomandari anulare
  3. anulare obligatorie
 Israel, Mexic, Portugalia, Turcia Australia, Cehia, Japonia, Luxemburg, Polonia, Suedia
C4. Limita pentru maxim numar oameni in grup (regional/local sau national)
  1. nici o limita
  2. limita cu numar mare, peste 1000
  3. limita intre 101-1000
  4. limita intre 11-100
  5. limita pana la 10
 Australia, Luxemburg, Mexic, Portugalia, Suedia Israel, Polonia Cehia, Japonia, Turcia
C5. Inchidere transport public (regional/local sau national) date indisponibile pentru Romania
  1. nici o masura
  2. recomandari inchidere (sau reducere semnificativa a volumului)
  3. inchideri obligatorii
 Israel, Mexic, Polonia, Portugalia, Turcia Australia, Cehia, Japonia, Luxemburg, Suedia
C6. Recomandare de a sta acasa (regional/local sau national) date indisponibile pentru Romania
  1. nici o masura
  2. recomandare de a sta acasa
  3. obligativitate de a sta acasa cu exceptii pentru sport, obtinere alimente, si alte iesiri esentiale
  4. obligativitate de a sta acasa cu minime exceptii (exemplu: iesire o data pe saptamana pentru cumparaturi)
 Australia, Israel, Luxemburg, Mexic, Portugalia, Turcia Cehia, Japonia, Polonia, Suedia
C7. Restrictii de calatorie in tara intre orase/regiuni (regional/local sau national) date indisponibile pentru Romania
  1. nici o restrictie
  2. recomandare de a nu calatori intre orase/regiuni
  3. restrictii de calatorii intre orase/regiuni
 Australia, Israel, Luxemburg, Mexic, Portugalia, Turcia Cehia, Japonia, Polonia, Suedia
C8. Restrictii de calatorie pentru vizitatori din afara tarii
  1. nici o restrictie
  2. triaj la sosire
  3. carantina celor sositi din anumite tari/regiuni
  4. interdictie vizitatori din anumite tari/regiuni
  5. inchidere totala a granitelor
 Australia, Israel Cehia, Japonia, Mexic, Polonia, Suedia, Turcia Luxemburg, Portugalia
H1. Campanii de informare publica (regional/local sau national)
  1. nici o campanie publica despre COVID-19
  2. recomandari de protectie impotriva COVID-19 de la oficiali
  3. campanii coordonate de informare publica (exemplu: in diferite mijloace media / internet)
 Toate tarile
H2. Protocol national de testare cu PCR
  1. nici un protocol national
  2. testare doar cei simptomatici + anumite criterii (exemplu: spitalizati, contacti directi...)
  3. testare pentru toti simptomaticii
  4. testare deschisa pentru cine doreste
 Luxemburg, Portugalia Australia, Cehia, Japonia, Polonia, Suedia, Turcia Israel, Mexic
H3. Anchete epidemiologice (trasabilitate contacti)
  1. nu se face trasabilitate
  2. trasabilitate limitata a contactilor; nu se face pentru toate cazurile
  3. trasabilitate completa si exhaustiva pentru toate cazurile identificate
 Australia, Cehia, Israel, Luxemburg, Polonia, Turcia Japonia, Mexic, Portugalia, Suedia
Index Restrictii si Sanatate Publica (Containment and health index) Index (0-100) calculat din C1-C8 si H1-H3. Index Romania = 52 Australia, Israel, Mexic, Polonia, Portugalia, Turcia Cehia, Japonia, Luxemburg, Suedia

Concluzii

Deoarece transmisibilitatea, spitalizarea si ratele de mortalitate pentru infectia SARS-CoV-2 comparativ cu SARS-CoV, MERS-CoV si gripa 1918 pot fi apreciate astfel:

  • R0 SARS-CoV-2 estimat = 2,5 (1,8–3,6) versus 2,0–3,0 pentru SARS-CoV și gripa 1918
  • R0 = 0,9 pentru MERS-CoV si 1,5 pentru gripa ”porcina” 2009
  • ratele de fatalitate difera de la o tara la alta, probabil prin diferentele in strategiile de testare- proportia ratei de fatalitate (case-fatality ratio), prin diferentele in codificarile ICD-10, structurile demografice diferite, diseminarile focale si a neintelegerii complete a motivelor pentru care unele regiuni sunt mai afectate decat altele
  • initierea precoce a distantarii fizice si a masurilor de igiena au demonstrat ca pot reduce drastic R0 si mortalitatea asociata, ceea ce poate explica partial diferentele geografice
  • SARS-CoV-2 emergent in Decembrie 2019, a dus rapid la pandemie, desi este inrudit genetic cu SARS-CoV, la care numarul de cazuri a fost zero in iunie 2003 (desi a avut rata mortalitatii de 9,7%, cele mai multe fiind asociate actului medical, comparativ cu MERS-CoV- tot coronavirus fatal, fara risc actual de a produce efect pandemic, care a avut rata de fatalitate de 34%.3)
  • toate cele trei coronavirusuri au perioada de incubatie mai lunga decat a virusului gripal (mediana 5 zile) cu media depistarii cazurilor la 11 zile de la infectie
  • incaracatura virala SARS-CoV-2 este maxima la debutul sau chiar cu 1-2 zile inaintea simptomelor, si scade dupa 5-6 zile (ceea ce face carantina si izolarea pacientilor si a contactilor mai putin eficiente) comparativ cu SARS-CoV, la care incarcatura virala maxima este de 6–11 zile dupa aparitia simptomelor, ceea ce ofera o saptamana in plus timp identificarea si izolarea cazurilor
  • incarcatura virala se poate mentine si dupa 3 saptamani de la debutul simptomelor ceea ce duce la concluzia ca SARS-CoV-2 este mai putin fatal, dar mai transmisibil decat MERS-CoV sau SARS-CoV (2003)
  • exista dovezi tot mai numeroase ca persoanele infectate asimptomatice transmit infectia, desi ramane necunoscuta proportia persoanelor presimptomatice (78% din cazuri asimptomatice pot deveni simptomatice)
  • din motivele enumerate mai sus, SARS-CoV a putut fi eradicat in 2003, dar fara un vaccin e imposibila eradicarea SARS-CoV-2

Este putin probabil ca transmisibilitatea sa scada semnificativ fara masuri. In general, masurile considerate pot fi luate fie la nivel regional, fie la nivel national. De exemplu, recent Australia a luat masuri dure, dar nu la nivel national, ci doar in statul Victoria cu capitala la Melbourne, unde in ultima perioada epidemia a prezentat o crestere semnificativa. In acest moment, Romania ia masuri nationale, dar anumite masuri locale stricte ar fi putut aduce beneficii in retrospect. De exemplu, daca in Brasov s-ar fi luat anumite masuri de restrictionare a circulatiei in urma cu aproximativ o luna cand era singurul judet din tara cu peste 30 de cazuri saptamanale la 100,000 locuitori, aceste masuri ar fi putut poate reduce sansa ca alte judete vecine (Arges, Dambovita, Prahova) sa fie acum intr-o situatie similara. Fara astfel de masuri, situatia din judetele mai sus mentionate ar putea sa se extinda la mult mai multe judete in viitorul apropiat (vezi https://www.graphs.ro/covid_judete_tabel.php).

Asa cum s-a vazut in primavara cu Suceava, judetele vecine unui focar cu transmitere comunitara intensa au mult mai mari sanse de a deveni focare. In acest al doilea val (sau al doilea varf al primului val), epicentrul cresterii nu a mai fost in Moldova de Nord, ci a fost in zona Brasov-Vrancea, urmata apoi de Arges si de multiple alte judete din sudul Romaniei.

Pentru proiectia de R 1,1 si pentru zonele afectate intens recomandam urmatoarele masuri locale sau regionale/judetene in functie de situatie, care sa se adauge celor nationale.

Masuri locale/regionale propuse:

  1. Limitarea numarului maxim de persoane in grup la 10 in judetele/localitatile afectate.
  2. Supravegherea transportului public inclusiv a celui pe caile ferate pentru respectarea cu strictete a masurilor de distantare fizica si a portului mastii de protectie iar acolo unde este posibil. nedepasirea unui numar de maxim 10 calatori intr-un vehicol de transport in cazul calatoriilor care depasesc ca timp 15 minute.
  3. Recomandare de a sta acasa - cu exceptii pentru sport, obtinere alimente, si alte iesiri esentiale.
  4. Restrictii de calatorie intre orasele/regiunile afecatate si restul tarii.
  5. Protocol de testare cu PCR - testare pentru toti simptomaticii si pentru toti contactii celor pozitivi.
  6. Anchete epidemiologice - trasabilitate completa si exhaustiva pentru toate cazurile identificate cu stabilirea clusterelor epidemiologice prin diagnostic molecular - secventiere genomica completa – utilizarea epidemiologiei moleculare.

Astfel de masuri vor fi necesare periodic in zone critice in viitoarele 6 luni – 1 an; atunci speram ca noi terapii si poate unul sau mai multe vaccinuri vor fi disponibile.

Referinte:

  • Stiri Oficiale Covid-19 Romania: https://stirioficiale.ro/
  • Hale, Thomas, Sam Webster, Anna Petherick, Toby Phillips, and Beatriz Kira (2020). Oxford COVID-19 Government Response Tracker, Blavatnik School of Government. https://www.bsg.ox.ac.uk/research/research-projects/coronavirus-government-response-tracker
  • Kucharski, A. J., Russell, T. W., Diamond, C., Liu, Y., Edmunds, J., Funk, S., ... & Davies, N. (2020). "Early dynamics of transmission and control of COVID-19: a mathematical modelling study." The Lancet infectious diseases.
  • Cori, A., Ferguson, N. M., Fraser, C., & Cauchemez, S. (2013). "A new framework and software to estimate time-varying reproduction numbers during epidemics." American journal of epidemiology, 178(9), 1505-1512.
  • Nishiura, H., Linton, N. M., & Akhmetzhanov, A. R. (2020). "Serial interval of novel coronavirus (COVID-19) infections." International journal of infectious diseases.